Formulaire pré-rencontre | Déclic Parent

Votre code d'accès personnel

Vous l'avez reçu par courriel avec le lien vers ce formulaire. Il permet de relier vos réponses à votre dossier familial.

Code d'accès *

Bonjour et bienvenue

Vos réponses me permettront de préparer notre rencontre et de consacrer notre temps à comprendre ce qui se passe, clarifier vos priorités et chercher des pistes adaptées à votre famille.

Avant de commencer :
1. Répondez avec vos mots : il n'y a pas de bonne ou de mauvaise réponse.
2. Laissez vide ce qui ne s'applique pas ou ce que vous préférez aborder de vive voix.
3. Décrivez des faits concrets : ce qu'on voit, entend et observe.
4. Ce formulaire concerne un seul enfant : remplissez un formulaire par enfant. L'accompagnement s'adresse à vous, les parents.

Confidentialité : les renseignements fournis servent à préparer et assurer votre accompagnement. Ils sont conservés dans votre dossier Déclic Parent. Ce formulaire ne remplace pas une évaluation médicale, psychologique ou diagnostique.

Important : Déclic Parent n'est pas un service d'urgence. En cas de danger immédiat pour un enfant ou une autre personne, communiquez avec les services d'urgence appropriés.

1Qui dois-je contacter?

Les coordonnées servent à la gestion du dossier, aux rendez-vous et au suivi convenu.

Parent ou responsable 1

Prénom et nom *

Lien avec l'enfant

Téléphone

Courriel *

Parent ou responsable 2 (s'il y a lieu)

Prénom et nom

Lien avec l'enfant

Téléphone

Courriel

Adresse

Ville et code postal

Meilleure personne à joindre

Moyen de communication préféré pour l'organisation des rencontres

Message texte Téléphone Courriel

Meilleures plages horaires

2Votre enfant et son milieu de vie

Prénom et nom de l'enfant *

Prénom utilisé au quotidien

Date de naissance

Âge

École ou milieu de garde

Niveau scolaire

Langue(s) parlée(s) et comprise(s) par l'enfant Qui vit avec l'enfant au quotidien? Frères, sœurs ou autres enfants du foyer (prénom, âge et lien) Organisation familiale

Un seul domicile Garde partagée Famille recomposée Autre

Personnes importantes dans son quotidien Changements récents pouvant influencer le quotidien (déménagement, séparation, nouvelle école, arrivée d'un bébé, maladie, deuil, changement de garde…)

3Ce qui vous amène aujourd'hui

Qu'est-ce qui vous amène à demander de l'aide maintenant? Qu'est-ce qui est le plus difficile au quotidien? Depuis quand l'observez-vous? Est-ce stable ou variable?

Stable Variable En augmentation

Les situations les plus concernées (cochez tout ce qui s'applique) Si une seule chose pouvait s'améliorer en premier, laquelle ferait la plus grande différence?

Pour la première rencontre, nous partirons de cette priorité. Les autres difficultés resteront notées au dossier et pourront être reprises au bon moment.

4Racontez une situation récente

Choisissez un moment représentatif. Décrivez-le comme un petit film, sans chercher à expliquer ou à juger.

Date ou période

Moment de la journée

Lieu

Qui était présent?

Juste avant : que se passait-il? (quelle demande, transition ou limite venait d'être annoncée?) Pendant : qu'avez-vous vu et entendu? (gestes, mots, durée, intensité) Juste après : comment chacun a-t-il réagi? Comment la situation s'est-elle terminée? Fréquence

Plusieurs fois par jour Chaque jour Plusieurs fois par semaine Occasionnellement

Durée habituelle

Difficulté ressentie (sur 10)

Qu'est-ce qui aide parfois à calmer, terminer ou réparer la situation?

5Comment se passent les routines?

Cochez une seule case par ligne. Ajoutez un mot si un détail peut nous aider à comprendre.

Moment	Ça va bien	Variable	Difficile
Réveil
S'habiller et se préparer
Départ de la maison
Retour de l'école
Devoirs ou tâches
Repas
Arrêt des écrans
Hygiène
Coucher
Sommeil
Transitions imprévues
Relations entre enfants

Précisions sur les routines (facultatif)

La transition la plus facile

La transition la plus difficile

Qu'est-ce qui rend une bonne journée plus facile?

6Ce qui se passe ailleurs

À l'école ou au service de garde

Les mêmes difficultés apparaissent-elles?

Oui Non Parfois Je ne sais pas

Comment ça se passe en général? Qu'est-ce qui fonctionne bien dans ce milieu? Un membre du personnel vous a-t-il fait part d'une préoccupation ou d'une stratégie utile?

Autres contextes

Y a-t-il une différence chez l'autre parent, avec les grands-parents, dans les activités ou en public? Professionnels ou services actuellement impliqués (si vous souhaitez l'indiquer, indiquez seulement ce qui est utile à l'accompagnement)

Le fait qu'un comportement change selon le milieu est une information utile. Cela ne signifie pas qu'un parent ou un intervenant fait « mieux » qu'un autre.

7Ce qui aide déjà votre enfant

Ses intérêts Ses forces et qualités Qu'est-ce qui le motive ou lui donne envie de participer? À quels moments le quotidien se passe-t-il particulièrement bien? Qu'est-ce qui vous rend fier ou fière de votre enfant?

8Vos forces comme famille

Qu'est-ce que vous faites déjà qui aide votre enfant? Sur qui pouvez-vous compter? Quelles valeurs souhaitez-vous protéger dans votre façon d'intervenir?

9Ce que vous avez déjà essayé

Décrivez jusqu'à trois stratégies ou outils déjà essayés, et ce que vous avez observé.

Stratégie ou outil n° 1 Situation Résultat observé

A aidé Peu aidé Aggravé

Selon vous, qu'est-ce qui explique ce résultat?

Stratégie ou outil n° 2 Situation Résultat observé

A aidé Peu aidé Aggravé

Selon vous, qu'est-ce qui explique ce résultat?

Stratégie ou outil n° 3 Situation Résultat observé

A aidé Peu aidé Aggravé

Selon vous, qu'est-ce qui explique ce résultat?

Les changements que vous souhaitez voir

Imaginez que les choses vont mieux dans un mois. Qu'est-ce qu'on pourrait voir ou entendre de différent?

Priorité 1

Priorité 2

Priorité 3 (s'il y a lieu) Petit signe que ça commence à aller mieux Ce qui rendrait le changement réaliste

10Préparer notre collaboration

Qu'attendez-vous de l'accompagnement Déclic Parent? Qu'êtes-vous prêt ou prête à essayer entre les rencontres? Y a-t-il une approche que vous ne souhaitez pas, ou un besoin à respecter? Avez-vous besoin d'une adaptation pour les rencontres? (langue, lecture, accessibilité, horaire, présence d'une autre personne…) Y a-t-il autre chose d'important à me dire avant notre rencontre? Si nous travaillons ensemble, comment préféreriez-vous régler les frais d'accompagnement? (simple préférence, sans engagement)

Un seul paiement, 24 h avant la rencontre 4 versements, 24 h avant les étapes 5, 6, 8 et 10 Je ne sais pas encore, on en discutera

Vous recevrez la facture avant notre première rencontre. Le paiement est exigible 24 h avant la rencontre : en un seul versement, ou en 4 versements (24 h avant les rencontres des étapes 5, 6, 8 et 10).

11Confirmation et signature

Je confirme que les renseignements fournis reflètent ma compréhension actuelle de la situation. Je comprends que ce formulaire sert à préparer l'accompagnement éducatif et qu'il ne constitue pas un diagnostic ni un contrat de service.

Nom complet du parent ou responsable *

Date

Signature électronique * (signez du doigt ou à la souris dans le cadre)

Veuillez signer dans le cadre ci-dessus.

Je consens à ce que les renseignements de ce formulaire soient conservés dans mon dossier Déclic Parent et utilisés pour préparer mon accompagnement. *

Barbara lira vos réponses avec attention avant votre rencontre.